«Особая категория»: врачи из Японии и РФ обсудили проблемы лечения рака у пожилых
Более половины случаев онкозаболеваний в России, как и во всем мире, приходится на людей старше 65 лет. Однако значительная часть таких пациентов адекватной медпомощи не получает. При этом шансы на выздоровление напрямую от возраста не зависят, и лечение рака в пожилом возрасте может быть не менее эффективным, чем у молодых.
Всестороннему подходу к пожилому пациенту с раком был посвящен российско-японский симпозиум, прошедший в рамках IV Всероссийского форума «Россия – территория заботы». Эксперты поделились актуальными данными по вопросам гериатрической оценки пациентов и этических проблем онкогериатрии, подходами к хирургии колоректального рака (КРР).
Сегодня средний россиянин живет на 10 лет меньше европейца и на 15 – японца (по состоянию на 2019 год более 70 тыс. японцев перешагнули 100-летний рубеж). Еще хуже обстоят дела с продолжительностью здоровой жизни. Поэтому так интересен опыт Японии. «Для нас очень важно сотрудничество с мировым лидером по продолжительности жизни и уровню медицины пожилого возраста», – заявила, открывая симпозиум, главный внештатный гериатр Минздрава России, директор Российского геронтологического научно-клинического центра Ольга Ткачева. Она также анонсировала начало совместной работы российских и японских специалистов в области онкогериатрии.
Болезнь цивилизации
С увеличением продолжительности жизни растет и популяция людей с высоким риском заболеть колоректальным раком. На сегодняшний день КРР в России занимает второе место по заболеваемости и смертности среди злокачественных процессов, в Японии это самое распространенное онкозаболевание, занимающее второе место по смертности.
Колоректальный рак – общее название злокачественных новообразований разных отделов ободочной и прямой кишки. Чаще всего он развивается из патологических образований на слизистой кишечника – полипов.
По словам председателя правления Российского общества колоректальных хирургов, директора клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского университета, профессора Петра Царькова, риск современного человека заболеть КРР возрастает с каждым годом его жизни. Сегодня в России доля больных старше 75 лет составляет 28% от всех пациентов с КРР, и в следующие 20 лет может достигнуть 70%.
В странах Западной Европы и США доля больных старше 70 лет с впервые установленным диагнозом КРР уже сегодня составляет более 60%, рассказала Царьков. И 43% из них – люди старше 75 лет. При этом, как уточнил эксперт, в США регулярный скрининг на КРР обязателен для всех граждан до 74 лет, и считается возможным до 85 лет.
В Японии у системы скрининга ограничений по возрасту нет (кроме Японии ответственность за скрининг людей старше 85 лет берет на себя Южная Корея). Что касается лечения, то на него здесь не отбирают пациентов по возрастному признаку. В расчет берется лишь возможность пациента перенести операцию и социальная атмосфера вокруг него. При этом невозможно полностью перенести на больных старше 75 лет те стандарты лечения КРР, которые разрабатываются для более молодых пациентов: «Это особая категория пациентов, которая требует и особых подходов», — считает Царьков.
Фундамент гериатрии
Среди таких подходов, прежде всего, фундамент гериатрии – комплексная гериатрическая оценка пациента, рассказал президент Национального центра гериатрии и геронтологии Японии Хиденори Араи. Причем, недостаточно проверить только здоровье человека, надо учитывать его повседневную активность, социальную поддержку, окружающую среду.
Среди основных возрастных проблем: саркопения (изменение скелетной мускулатуры, приводящее к потере мышечной массы и силы), мальнутриция (белково-энергетическая недостаточность из-за нехватки питательных веществ или нарушения их усвоения), различные когнитивные нарушения. А также характерная для многих онкобольных крайняя степень истощения – кахексия. Основные критерии оценки кахексии – потеря веса (>5%) и мышечной массы (>2%), низкие значения индекса массы тела (<20).
Снижает качество жизни и выживаемость и вызванная синдромом старческой астении дряхлость. По словам Араи, для определения индекса старческой астении в Национальном центре используют клиническую шкалу, которую предложила американский гериатр Линда Фрид. Среди критериев этого синдрома: потеря веса (> 4,5 кг в год), истощение, мышечная слабость, медлительность при ходьбе, низкий уровень физической активности. И если при 1-й степени астении человек еще достаточно бодр, то при 9-й у больных раком уже не применяется химиотерапия.
Потеря жизненных ресурсов ведет к снижению иммунитета, длительному воспалению, более агрессивному течению болезни. Поэтому в Японии становится стандартом дооперационная преабилитация (подготовка), рассказал Араи. Для каждого пациента просчитываются возможные сценарии падения функций после операции, и разрабатывается комплекс медицинской и психологической поддержки.
Реабилитационное питание и щадящая хирургия
Снизить смертность и сократить время пребывания в больнице позволяет адекватная нутритивная поддержка пациентов, рассказал специалист по коррекции мальнутриции и кахексии Национального центра гериатрии и геронтологии Японии, PhD Кейсвуке Маеда. «Питание в больнице – это самое главное, — считает реабилитолог. – Причем важно не только количество пищи, но и ее разнообразие. Исследование потребляемой больными энергии в больнице неотложной помощи в Германии показало, что провоцирует саркопению сама госпитализация. 15% больных, у которых при поступлении не было мышечной недостаточности, выписываются с саркопенией». Зачастую ослабленные пациенты отказываются не только от еды, но и от продолжения лечения.
Для коррекции нутритивного статуса больного требуется индивидуальный подход, считает Маеда. При анорексии, нарушениях глотания, остеопорозе, недостаточности питания и кахексии, в первую очередь оценивается этиология мальнутриции. Затем диетолог выбирает стратегии питания в больнице и после выписки, мониторит состав питания. Важное место занимает нутритивная поддержка и при преабилитации.
Хирург Восточной больницы Национального онкологического центра Японии, PhD Юичиро Цукада рассказал о применяемых у возрастных пациентов малоинвазивных способах лечения КРР. По его словам, лапароскопическая и роботическая хирургия помогает уменьшить кровопотерю, снизить риск осложнений и ускорить реабилитацию. Кроме того менее инвазивные вмешательства позволяют обойтись без стомы, сохранив функцию заднего прохода. Широко используются в Японии возможности телехирургии – консультации с удаленным экспертом прямо во время операции.
Российский опыт
Успешный опыт планомерного лечения КРР у пациентов старше 75 лет есть и в нашей стране. Наибольшее число этой особой категории больных накоплено в клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, научный интерес которой уже более 15 лет сосредоточен на проблемах больных старческой возрастной группы и долгожителей. И сегодня результаты клиники сопоставимы с японскими: при ожидаемой летальности 13-14% здесь смогли снизить ее уровень до 2% (это даже лучше, чем в ведущих клинках Запада).
«У старого человека много заболеваний, конкурирующих за право оказаться первым в списке причин его гибели, — рассказал директор клиники Петр Царьков. – Но что касается именно онкологической выживаемости, то она оказалась даже чуть выше, чем в обычной группе. А в совокупности показатели общей выживаемости в группах больных 60-75 лет и старше 75 лет оказались сравнимыми». При одинаковом подходе к хирургическим вмешательствам риск рецидива КРР после радикальных операций одинаков в любом возрасте.
Между тем, в России, по словам Царькова, лишь 49% пациентов старше 75 лет получают специализированное хирургическое лечение КРР в плановом порядке. После 80 лет их уже не более четверти. Из-за такого отношения среди них чаще встречаются запущенные формы злокачественного поражения толстой кишки. А пятилетняя выживаемость россиянина 75-80 лет с КРР составляет всего 30%, в то время, как в Японии этот показатель превышает 65%.
Противники радикального лечения людей преклонного возраста обычно ссылаются на коморбидность, полиморбидность и «хрупкость» пожилых пациентов, говорит эксперт. Такая «пассивная» позиция приводит к увеличению экстренных операций в неспециализированных отделениях, летальность после которых доходит до 30%.
По словам Царькова, изменение его собственных взглядов произошло под влиянием японских коллег, у которых он на рубеже тысячелетий осваивал азы «восточной» хирургии КРР – расширенных операций и лимфодисекции. «Как говорил мой учитель, профессор Такаши Такахаши, в японской семье ценна каждая жизнь, и с потерей близкого человека любого возраста семья теряет уникальную веточку, – рассказал Царьков. – Этой идеологией проникнута и система здравоохранения страны. Японские врачи и родственники больного всегда стремятся сохранить его жизнь, несмотря на возраст и физические кондиции».
Как и его японские коллеги, профессор Царьков считает, что залог успешного лечения КРР – всеобъемлющий гериатрический подход: компенсаторные механизмы, резервы организма у столь пожилых людей очень низкие, и заниматься ими следует комплексно. «Для этого мы создали мультидисциплинарную группу, цель которой за 2-8 недель (дольше, конечно, нежелательно) максимально скорректировать проблемы саркопении, мальнутриции, ментальные проблемы у тех стариков, которые в этом нуждаются. Более того, наладив специальную подготовку, мы поставили на поток операции пациентов со сложными нарушениями сердечного ритма, с кардиостимуляторами, которым раньше отказывали по причине проблем с сердцем».
По мнению Царькова, неэтично отказывать пациенту в хирургической помощи, которая позволит ему спокойно дожить до естественной смерти без мучений и инвалидизации. Реальных причин для этого сегодня очень мало.
Этическая дилемма
Япония – страна пожилых людей, уже сегодня 14% населения страны старше 75 лет, напомнил руководитель Отдела по оказанию помощи на дому и развитию региональных связей Национального центра гериатрии и геронтологии Японии PhD Хисаюки Миура. Распространение КРР среди старшей возрастной группы становится медико-социальной проблемой, а вопросы принятия решения о стратегии лечении – сложной этической дилеммой, рассказал эксперт. Краеугольный камень этой дилеммы – невозможность дать точный прогноз исхода лечения онкобольного, при том, что побочные эффекты этого лечения очевидны. Выход японские геронтологи видят в промежуточном вариантом между патерналистской и информационной позицией – совместном принятии решения.
Это тоже непростая задача: в ситуации, когда у врача, пациента и его семьи разные мнения по поводу лечения, принять совместное решение трудно. В Японии различные исследовательские центры даже проводят тренинги этого процесса. Нередко пожилой человек не в состоянии сам критично оценивать ситуацию, и тогда вся ответственность ложится на плечи семьи и врачей. По словам Миура, в таких случаях врач должен не только объяснить все преимущества и недостатки того или иного варианта лечения, но и выяснить собственные ценности, жизненные цели и предпочтения больного.
С тяжелым этическим выбором сталкивается врач и тогда, когда совместное решение невозможно и приходится принимать его самостоятельно. Поэтому в Японии принято обсуждать варианты будущего лечения еще на ранней стадии болезни. «Заблаговременное планирование позволяет людям получать медпомощь и уход, соответствующие их желанию. И важно сделать это как можно раньше, пока у человека сохраняется способность принимать решение», – объяснил Миура.
В нашей стране нет такого понятия, как долгосрочное планирование ухода, но это то, чем следует заниматься, считает главный гериатр Минздрава. «Старение – глобальная проблема, и нам рано или поздно придется приступать к такому планированию, переходить к модели сотрудничества между командой специалистов и пациента», — резюмировала Ольга Ткачева.
